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["さとう記念病院　MRI検査予約依頼　　FAX送信用紙"]
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["　　フ　リ　ガ　ナ"]
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["　　氏　　　名",{"$nulls":6},"　　　　　　男　・　女"]
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["生　年　月　日",null,"　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日"]
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["撮像部位","M　R　I",null,null,"M R A",null,null,"　詳細説明等"]
[null,"　□　頭　部 （　　　　　　　　　）",null,null,"　□　頭　部 （　　　　　　　　）"]
[null,"　□　頚　部 （　　　　　　　　　）",null,null,"　□　頚　部 （　　　　　　　　）"]
[null,"　□　腹　部 （　　　　　　　　　）",null,null,"　□　胸　部 （　　　　　　　　）"]
[null,"　□　骨盤部 （　　　　　　　 　）",null,null,"　□　腹　部 （　　　　　　　　）"]
[null,"　□　脊　椎 （  C ・ Th ・ L 　）",null,null,"　□　骨盤部 （　　　　　　　　）"]
[null,"　□　肩 （　　右　　・　　左　　）",null,null,"　□　下　肢 （　　　　　　　　）"]
[null,"　□　膝 （　　右　　・　　左　　）",null,null,"　□　その他 （　　　　　　　　）"]
[null,"　□　その他 （　　　　　　　　　）"]
["単　純　の　み"]
[]
["依頼病医院名・医師名"]
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["　住　所"]
[]
["　TEL"]
["　FAX"]
[]
[]
["※　心臓ペースメーカー装着、人工内耳等装着、妊娠、刺青のある方の検査はお受けできません。"]
["　　　ご不明な点、ご質問等ございましたらご連絡下さい。"]
["※　検査前に当院にて検査同意書にご署名を頂きます。"]
["※　予約受付時間は９：００～１８：００（水曜・日曜・祝日は除く）と致します。"]
[]
["○検査予約手順"]
["　１）お電話にて患者様名、撮像部位、貴院名（依頼医名）をご連絡願います。"]
["　　　予約日時を報告致します。"]
["　２）当FAX送信用紙にご記入後、ご送信して下さい。"]
["　３）当院よりMRI検査説明書・予約票を送信致しますので禁忌事項、注意事項等をご確認の上"]
["　　　患者様にお渡し下さい。"]
[]
["　　　　※　画像ＣＤは診断報告書を添付し２～３日後に送付致します。"]
["　　　　※　検査当日、患者様はMRI検査説明書・予約票及び健康保険証をご持参下さい。"]
[]
["　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療法人　さとう記念病院　　"]
["　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　TEL　（０８６８）　３８－６６８８　（内線１３５）"]
["　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　FAX　（０８６８）　３８－６６９１　（予約専用）"]